患者の価値観に寄り添うだけではなく「整える」

前回のブログ記事で黒丸尊治先生の著書に書かれていた70代のおばあさんのめまい症例のケースから、

「客観的な事実を指摘するよりも、主観的な患者の思い込みを肯定するような導きが患者の自己治療力につながることがある」という教訓について紹介しました。

このおばあさんの場合は、「若いバスガイドに理不尽に長い距離を歩かされた」と思い込むことに起因する慢性持続性ストレスがめまい症状を引き起こしていた可能性があるので、客観的な状況を指し示すよりもその思い込みを肯定することが治療につながったという話でしたが、

ブログ読者のKAZさんより、次のような考えさせられるコメントを頂きました。

> 噓ではなく、心の底から本当に「そうですよ。そのめまいはバスガイドにさんざん歩かされたせいですよ。間違いありません！」と、掛け値無しにおばあちゃんに言ってあげることができると思うのです。

これは諸刃の剣ですよ。
場合によってはこのおばあちゃんがバス会社に訴訟を起こすかもしれません。
そうなると、止めるのに周りの者が大変苦労する事になります（経験有り）。
第三者に迷惑がかからないよう、細心の注意を払うべきです。

このコメントを読んで私は、はっとして「なるほど確かにそうだ」と思いました。 全体として黒丸先生の主張に筋が通っていた部分が多かったので、私自身批判的に読むことが疎かになってしまっていました。

確かに無条件でおばあさんの思い込みを認めることは、本当は一個人の中でも思い込みに過ぎない内容に対して医師が客観的な立場でお墨付きを与えてしまうことにつながってしまいます。

実際のバスガイドの対応がはたして実際はどのようなものであったかは別にしても、このような言いがかりとも捉えられかねない発言を医師が認めてしまうと患者の性質によってはそれを後ろ盾に訴訟につなげたとしても不思議ではありませんし、実際KAZさんにはそのような経験がおありなわけですから、これは看過できない問題です。

しかし他のどの治療でも治まらないめまいやふらつきに発展するほどの強い思い込みを持っている患者に対して、「思い込みを認める」以外の方法で症状を改善させることができるかと言われたら、すでに耳鼻科、脳神経外科、神経内科での治療が失敗しているという経緯から難しいと考えざるを得ません。

一方で、患者への伝え方を変えて、例えば「バスガイドが一方的に悪いわけではなく、そのような怒りの感情がご自身の身体に自律神経過剰刺激を介してストレス反応を生み出して、それがめまいの原因となっている」というようなバスガイドを擁護するようなニュアンスを含めて説明したとすればどうでしょうか。

おそらく「バスガイドが原因」というところがおばあさんの思い込みの根幹部分だと思いますし、実際に著書の中でも「そんなことにこだわること自体がストレスを生み出し、それがめまいの原因だ」という説明が別の医者からなされたけれど症状は改善しなかったとありましたので、これもおそらくうまくいかないでしょう。

ということは、構造としてはこのおばあさんの思い込みを認めておばあさんを治すか、あるいはおばあさんの症状は治せないけれど当たり障りのない治療を行って社会の中でのバランスをとるかという二者択一の選択になるような気がします。

「医者は患者を治すのが仕事」「患者第一」というのは簡単だし正論ですが、この状況でもこの原則をそのまま適応するのは妥当でしょうか。もしも皆さんが医者の立場であれば、この患者さんに対してどう対応しますでしょうか？


その問題について考える前に私はふと気づきました。同じ構造はコロナ禍にもあるな、と。

例えばマスク問題です。私のように今マスクをしたくない人がいるとしましょう。

社会はその価値観に反して、大多数の人達がマスクを装着することを望み、それを一般常識のように受け止めています。

その状況に対して「本人第一」で考えるならばそのままマスクをしないという行動になりますが、

社会とのバランスや調和を考えるのであれば、仮に本人がマスクをしたくないと思っていたとしてもマスクをするという行動を行うことになるでしょう。どっちが望ましいのでしょうか。

もっとおばあさんのケースと近い構造を考えてみましょう。今自分が小さなお子さんの親の立場とします。

お子さんはマスクをしたくないと意思表示をしています。けれど学校ではマスクを装着して授業を受けることを義務づけられています。

さぁあなたは親としてお子さんに対して、「そのままマスクをつけなくていいよ（患者第一）」と言ってあげますでしょうか。それとも「学校の迷惑にならないように我慢してマスクをつけていなさい（社会とのバランス重視）」と諭しますでしょうか。

こういう二者択一で互いに対立しているような状況の問題の打開策を考える時に役立つのに「弁証法」という方法があります。

弁証法というのは、二つの対立する話題をより高次元から眺めて両者の間に存在するように見える矛盾を解消する別の視点を提供するという哲学的アプローチです。

今回の場合はこんな風に考えてみてはどうでしょうか。「何のためにこどもに話しをするのか」と。

勿論「こどもに幸せでいてほしいから」というのが根源的にはあるでしょう。その幸せを単純に考えれば「本人の思い通りの望みを叶えること」で本人の幸せは達成できるかもしれません。ということは短絡的に考えれば「マスクつけなくてもいいよ」になりそうです。

しかし、親というのは目先の本人の欲求を制して将来的な本人の幸せにつなげようという行動をとる選択肢も持っているはずです。いわゆる「我慢を覚えさせる」というヤツです。

欲しいおもちゃがある。こどもはそのおもちゃを欲している。しかしここでこどもの言うがままに買い与えるのではなく、ここは一旦我慢するように促す。そうすることでこどもは一時的には不幸せだし不満も言うかもしれませんが、

この経験を経てお金を大事に使うという感覚を得ることができ、そのことが将来的な幸せへとつながる布石となるかもしれません。

そのように将来的なこどもの幸せを視野に入れるのであれば、同じこどもの幸せを願う行動でありながら「今は買うのを我慢しなさい」という行動になるでしょう。

マスクのケースで言えば、「確かにマスクをつけたくないという気持ちは理解できる。自分（親）もそう思う。でも、学校という社会の中で生きていくためには、みんなに合わせるということも求められることがあるんだ」とこどもに伝えるというのも、十分こどものためを思った行動になるのではないでしょうか。

そこで私はもう一つ質問するといいと思います。


「それでもマスクをつけないでいることと、みんなに合わせてマスクをつけること、〇〇はどっちの方が心が軽いかい？」

つまり、こどもの幸せを親が考えるのではなく、自分の幸せを自分で決めるように主導権をこどもに渡すということです。

あるこどもは「やっぱりマスクをつけるはイヤ！」というかもしれません。また別のこどもは「みんなに嫌われるのはイヤだから学校ではマスクをつけておく」というかもしれません。どちらもその子にとっての正解だと思います。

またそのように本人に決めさせることができれば、状況が変わればその子はまた別の選択を主体的に行ってくれるかもしれません。

例えば何かをきっかけに学校でマスクをつける人が少なくなっていけば、自分の正直な気持ちに従って、マスクを外すようになるかもしれない。

あるいは学校で相変わらずマスク装着を義務づけられる状況が長く続いていけば、「この状況はおかしい」と思って学級委員会などでマスクをはずそうという提案を行うかもしれない。

そんな風に自分が一番心が軽くなる方向を自分の判断で決めることができれば、その子は社会の状況に臨機応変に対応して自分の幸せを追い求めていくことができるようになっていくはずです。

実際、私はこのマスク問題に関して、「自分の心が一番軽くなる状態は何か」ということを基準にマスクをつけるかどうかを判断しています。

公共交通機関や公的施設などのマナーとしてマスク装着が義務づけられる場では、マスクをつけないことで不要なトラブルを起こしたくないのでおとなしくマスクをつけますし、

外の比較的開けた場所を歩いている時は多少人とすれ違うとしてもマスクは外し続けています。

あるいは相手の価値観が確認出来そうな時にはマスクについてどう思うかを聞いてみたり、自分の家に人を招くなど自分にホームの感覚がある時には「自分はマスクを気にしませんので、よろしければどうぞマスクをお外し下さい」と促したりもします。

そしてこの態度を一生確定的に続けようというのではなくて、社会の状況に合わせて臨機応変に変えていこうとも思っています。

このマスク問題を冒頭のおばあさんのケースに当てはめた場合、私自身が「患者」の立場にあるのでとるべき行動がわかりやすいですが、

これが自分ではなくて第三者ということになれば自分はあくまでも「医者（援助者）」の立場です。相手がどのような価値観を持っているかによってどのように援助すべきかという行動は変わってきます。

ですが大きな部分では「患者自身が納得してその決断ができるように促す」というのが私が「医師」としてやるべきことかなという風に思っています。

おばあさんのケースで言えば、相手は「バスガイドがめまいの原因だ」と強固に思い込んでいる価値観の人です。

最終的な目的はこのおばあさんが自分でめまいの原因がバスガイドに対して腹を立てた自分の心の乱れにあると納得するところに行き着くと思います。

しかし相手はまずバスガイドに対して非常な怒りを覚えている状況です。そんな状況でまず「あなたの心が本当の原因です」と言ったところで相手に響くはずもありません。

まずはその思いに共感するところから始めます。そしてその共感が口先だけのものであってはなりません。

実際、おばあさんの言い分も理解できるわけです。バスガイドが道を間違ったとしか思えない、そう思う人が自分だけではなく複数人いるような状況でバスガイドは頑としてそれを認めず、長い距離を歩かされたのだというのならおばあさんが怒るのも十分理解できます。

それを理解した上で、「〇〇さんの言っていることはとてもよく理解できます。私がもし同じ立場でもそのように思うことでしょう。」という共感のメッセージをまず第一に伝えます。それはまず相手の怒りを静めることへとつながるはずです。

その上で、「ただそのようにバスガイドさんに対して怒りの感情を抱いていると、実はご自身の身体にも大きな負担がかかってしまうんです。怒りにはものすごいエネルギーが必要なんです。」などと説明し、本質的に症状が自分の中の状態とつながっていることに気づくように促します。

それでもしもおばあさんに症状と自分の感情とのつながりに気づいてもらえれば、医師が手放しで「バスガイドがめまいの原因です」と認めなくとも、同じように症状を鎮めてくれる可能性は十分にあると思います。

それでもおばあさんが「そんなことはどうでもいいからあのバスガイドが原因だって先生言ってちょうだい！」って思い続けるパターンも想定されると思います。

そんな場合は、まるでおもちゃをいますぐ買いたいと駄々をこねるこどもに諭すように、「そうですよね。そんな風に思ってしまいますよね。よほど辛いご経験だったのでしょうね。〇〇さんの気持ちが少しでも和らぐように私もできる限りのサポートをさせて頂きたいと思います。例えばそんな怒りがこみ上げてしまう場合に効くという△△という漢方薬がめまいに効くかもしれませんが、それをお出ししてみるというのはどうでしょうか？」などとアドバイスの方向を相手の価値観に合わせて少し微調整します。

それでもダメなら相手に自分（医師）に対して期待することは何かを尋ねてみて相手の価値観を改めて捉え直してみるのも一つでしょう。そんな風に「相手に自分の心が最も軽くなる選択肢を選んでもらうようにする」とよいのではないかと私は思います。



･･･こうして考えてみますと、病気の治療を難しくしているのは「こうと決め込んだら天地がひっくり返っても動かせない先入観や固定観念」であるようにも思えます。

その先入観や固定観念が強固であればあるほど、第三者（医師や親）がそれを外させることは困難を極めます。それが非常に難しい状態となってしまったのがいわゆる「難病」と呼ばれる状態なのではないでしょうか。

以前私は、コロナ禍の状態を「社会が難病化した状態」だと表現しました。

それというのも「コロナは無症状感染者の飛沫から発せられるウイルスによって移されて社会全体に感染拡大という被害をもたらす」という先入観や固定観念が、科学の下支えもあって強固に固まってしまっているからだと改めて思います。

難病を治したいのであれば、固まった固定観念をまず外すところからです。

それを行うのに最も有利な立場にあるのは当事者なはずなので、やはり主体的医療が大事だということになるのですが、

もしも当事者がそれができないような袋小路に入り込んでしまっているのだとすれば、周りがそれを外させるように援助する必要があります。

そのためにまず大事なことは、多様な価値観を理解してもらえるように伝えることであるような気がします。



たがしゅう

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