たがしゅうブログ

ゼロにはできなくとも、ヒューマンエラーを減らす工夫はいろいろあります。

例えば、ギロチン式の紙の大型裁断機では、「誤って指を切る」というヒューマンエラーが起こり得ます。

そこで、それぞれ離れた位置にある2つのボタンを同時に押さなければ、ギロチン刃は作動しないというシステムにします。
すると両手が刃の近くにいない状態でしか刃が動かないので、手の切断の事故が成立しなくなるというわけです。

これはモノやシステムでヒューマンエラーを減らす工夫の例ですが、

ビトの側でヒューマンエラーを減らすコツとしては、まずは「ヒューマンエラーがあるというのを知る」ということです。

つまり、たとえ完璧に見える人であっても、「その人の言っている事ならば間違いない」と考えるのはリスクのある行為だという事知っておかなければなりません。

勿論、信じた相手が正しい事をしていれば、結果的にリスクは少なくなるのかもしれませんが、

それでも盲信することはよくありません。

ヒューマンエラーを最小限にするには、人は間違えるという事を踏まえつつ、適宜軌道修正を図っていくことです。即ち考え続ける姿勢です。

さもなくば、もしも信じた相手が間違っていた場合、それは盲信していた自分が悪いのであって何も文句は言えないと私は思います。それは従来の治療法であろうと、糖質制限であろうと同じことです。



でも未熟な自分はそうは言ってもエラい人のいうことを聞いていた方がいい、と思われるかもしれませんが、

矛盾するようですが、最初はそれでいいと思います。

その点を考えるのにもう一つ、「守破離（しゅはり）」という考え方があります。

守破離というのは、日本での茶道、武道、芸術等における師弟関係のあり方の一つです。

まずは師匠に言われたこと、型を「守る」ところから修行が始まります。

その後、その型を自分と照らし合わせて研究することにより、自分に合った、より良いと思われる型をつくることにより既存の型を「破る」のです。

そして最終的には師匠の型、そして自分自身が造り出した型の上に立脚した個人は、自分自身と技についてよく理解しているため、型から自由になり、型から「離れ」て自在になることができる、というわけです。

決められたルールや先輩の言う事に従うのは、

あくまで自分が一人で考えられるようになるまでの一時的な時間であるべきです。



世の中ではガイドラインやエビデンスに基づく医療が重視され、

それを守る事が最もリスクの低い安全な治療だと盲信している医師が多いです。

しかしそれでは本当の意味で患者さんを守ることはできません。

だから私は今日も考え続けます。



たがしゅう

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