コウノメソッドの基本骨格

先週、認知症コウノメソッドの講習会に参加しました。

以前も紹介しましたが、講演された河野和彦先生は名古屋フォレストクリニックというクリニックの開業医の先生です。
河野先生は老年医学を専門にこれまで臨床経験を積み重ねられてきた先生です。

その河野先生が圧倒的な症例経験に基づいて導き出された独自の認知症診療の公式、それがコウノメソッドです。

このコウノメソッド、認知症の専門医の先生達からみると「開業医の医師に何がわかる」と相手にされていないような風潮があるのですが、糖質制限、湿潤療法と同様に一般内科医や脳外科医、患者さんを中心に広まってきています。

なぜならこの公式で実際に患者さんがよくなっているからです。

一番コウノメソッドに否定的なのは、認知症専門医、次に認知症診療にプライドを持っている精神科医、神経内科医です（私は違いますけど）。これってまたまたあの構図とそっくりですよね。

ここで、コウノメソッドの基本的な考え方についてまとめてみます。


認知症は原因の如何に関わらず脳内での神経伝達物質が不可逆的に障害されている状態です。

例えばアセチルコリンという神経伝達物質が少なくなると、記憶障害などが進み、アルツハイマー型認知症と呼ばれる状態になっていきます。

またドーパミンという神経伝達物質が少なくなると、パーキンソニズム（動きが鈍い、身体が硬い、手足がふるえるなど）という症状が出て、パーキンソン病と呼ばれる状態になっていきます。

そしてセロトニンという神経伝達物質が少なくなると、意欲が低下し元気がなくなってしまい、大うつ病と呼ばれる状態になっていきます。

そのほかにもノルエピネフリン（＝ノルアドレナリン）、グルタミン酸、ガンマアミノ酪酸（GABA）など様々な神経伝達物質の欠乏、およびバランス不良が複雑に重なり合って認知症の発症に関わっているわけですが、

基本的には「枯渇した神経伝達物質を適切に補ってやればよい」ということになります。

この時に「適切に」補ってやることが最大のポイントになるわけですが、多くの場合、この適切な投与ができていないのです。

それはなぜかと申しますと、一番の大きな原因は「薬剤の増量規定」です。

たとえば、アルツハイマー型認知症という認知症の原因として最も多いといわれる病気に使われる「アリセプト」という薬があります。

この薬は販売元の製薬会社の規定によって、最初の1～2週間は1日3mgという用量ではじめて、その後は5mgで維持して、さらに症状が進んだ場合に10mgまで増量できる、というルールになっています。

このルールに基づいてアリセプトを5mgもしくは10mgを進行予防のため継続的に飲み続ける、というケースが多いのですが、

実は増やせば増やすほど効くという単純なものではなく、患者さんの状態に注目しているとむしろ6mg以上に増やすと副作用だけが増えます。

臨床経験を積み重ねられた河野先生によると、アリセプトは「超ストレートの興奮系薬剤」だそうです。

すなわちアリセプトを飲ませ過ぎることによって怒りっぽくなったり、眠れなくなったり、暴言・暴力、介護へ抵抗されるなどのいわゆる問題行動（これを医学用語でBPSDと言います）を呈する場合が結構多いのです。

実際にはアルツハイマー型認知症でのアリセプトの至適用量は3mg周辺にあることが多いので、増量規定に基づいて普通に上げていってもあまり良い事はないということになります。

そしてそれが証拠に、実際にそういう人のアリセプトを減量もしくは中止をするとそれだけでよくなるというのです。

ここでのポイントですが、認知症の症状悪化が「アリセプトのせいかもしれない」と思えるかどうかが運命の分かれ道です。

そういう発想のない医師は「認知症は治らない」という固定観念のもと、その問題行動を認知症が進行した症状だと判断してしまうものですから、

アリセプトはそのまま維持した上で、さらに鎮静系の薬を上乗せしたりして、今度はぐったりと眠り込んでしまうという、泥沼コースへ進んでしまいます。

じゃあ、どうすればよいのかですが、これは患者さんの症状をよく観察することにつきます。

もっと言えば患者さんの家族の訴えにしっかりと耳を傾けるということです。

河野先生の理念の中に「患者と家族のどちらかしか救えないとしたら、私は迷うことなく家族を救う」という言葉がありますが、

認知症患者さんに携わる御家族の訴えにどうすればいいかのヒントがあるというのです。

そしてそれに対するコウノメソッドでの対応は極めてシンプルです。

まず興奮しているのか、抑制されているのかを区別し、興奮している人へは抑制系薬剤（抑肝散、グラマリール、コントミンなど）を、抑制されている人には興奮系の薬（サアミオン、シンメトレルなど）を処方します。

「え？そんなの当たり前のことでは？」と思うかもしれませんが、意外とそうでもありません。多くの医師は認知症と聞くと認知症進行を抑える4つの薬（アリセプト、メマリー、リバスタッチ、レミニール）の処方の使い分けのことしか頭になくなります。

しかも、特にあまり勉強していない医師は、ただアリセプトを処方するだけというパターンになりますし、先ほどの増量規定に基づいて量を出しすぎるという泥沼パターンにはまります。

コウノメソッドでは認知症の中核症状を抑えるよりまず周辺症状（興奮or抑制）を抑えることが最優先、それだけで本人の本当の姿がはっきりし、その先どうすればいいかが見えてくるそうです。

ここで患者さん家族が具体的に何で困っているかを、どうしてほしいかの希望を聞き出します。

例えば「患者を穏やかにさせてほしい」のか、「患者を元気にさせてほしい」のか、「認知症の進行をおくらせてほしい」のか、「夜、熟睡させてほしい」のか、「患者の歩行をよくしてほしい」のか、「幻覚、妄想を減らしてほしい」のか、「食欲を出してほしい」のか、といった具合です。

その中で一番の希望が何であるかを踏まえて問題点を絞り、そして診察も加えて脳内でどんな神経伝達物質がどれくらい不足しているのかを想定して薬を選ぶわけです。そのときに増量規定に縛られない姿勢、場合によっては適切な量として通常量の3分の1くらいの処方をし続けるという工夫も必要です。

でCT、MRIなどの画像検査はあくまで予想した診断の確認作業と、たまにある外科的に治療可能な認知症（慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症など）を除外するために行います。従って多くの場合は画像がなくても認知症診療ができるというのが河野先生のお考えです。



本日はコウノメソッドの骨格部分のみ御紹介させて頂きました。

細かいところでは、いろいろなテクニックや参考になる考え方もまだまだたくさんあるのですが、それについてはまた後日ということで。


たがしゅう

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