医学論文は窮屈な制限世界

緩やかな糖質制限食を推奨する北里研究所病院の山田悟先生が、

医療情報系サイトMedical tribuneに胎児、臍帯血、胎盤、母体血において基本的にケトン体が高い事を示した英語医学論文に対する見解を述べておられました。

日本初「ケトン産生食」研究への苦言と期待
北里研究所病院糖尿病センターセンター長　山田悟
Doctor's Eye（糖尿病） | 2016.11.16

この文章を読んでいて私は自分が医学論文を書いていた時の事を思い出しました。

医学論文を世に出すためには、科学という名の下に様々な制約の中で文章を書かなければならないのです。 例えば、ある新説を医学論文で発表しようとすれば、

その説を着想するに至るまでの研究背景、関連してこれまでに言われている状況をまずは整理して述べる必要があります。

新説が今まで言われてきたことの延長線上の内容であれば、ここでの論理展開は非常に組み立てやすいのですが、

本当に今まで言われていない全く新しい事を医学論文で述べようとすれば、これが非常に至難の業なのです。

なぜならば、何かにつけて「先行研究はあるのか」と言われてしまうからです。

先行研究がなければ自分が最前線を走る研究という事になるわけですが、

この状況だと世界中の研究者が、それはもうあらゆる角度から科学的な批判的吟味という名の横やりが入ってきます。

検証方法はどうなのか、その方法は妥当性が検証されているものなのか、検証期間は十分か、研究デザインは適切か、検証サンプル数は十分か・・・・などなど、

かなり慎重にそれらの批判に耐えうるように準備を進めても、妥当性が乏しいとあっけなく却下されたりもします。

そんな中厳しい批判を耐え抜いて世の中に出た論文は相当科学的に信頼度が高い内容なのだろうと思えば、これが必ずしもそうではないのです。

厳しい批判を耐え抜くために条件を限定し明確化していけばいくほど、現実世界のごくごく小さな一部の場面で成立する現実とは程遠い世界の中で起こった話という事になるのです。

以下は例えばという仮定の話ですが、スタチンが糖尿病リスクを上げるという論文一つとっても、

健康成人でそれを証明したといっても、「腎機能に違いがあったのではないか」という横やりが入れば、

腎機能も測定してそれを同じ集団の中で比べて、やっぱりスタチンを使った方で糖尿病リスクが高いと言ったとしても、今度は「年齢の影響があったのではないか」と言われれば、

年齢を調整して腎機能も年齢もだいたい同じ集団で比較していきます。

しかしこうやって制限を加えていけばいくほど、それを満たす集団の数は少なくなり、集団の数が少なくなれば統計解析の信頼度が下がっていきます。

ここで年齢と腎機能を調整した集団では、スタチンと糖尿病リスクに相関関係がないという結論になってしまったとすれば、

結局スタチンが糖尿病と関連したかどうかの結論はよくわからないものになってしまうわけです。

しかし大事な事は大きな傾向としてスタチンと糖尿病との間に関連が見られるという事と、それを説明できるメカニズムがあるかどうかという事だったりします。

論文の些末な所ばかり見ていれば文字通り「木を見て森を見ず」の状態に陥ってしまいかねません。


今回、山田先生が指摘する宗田先生の論文の問題点は一部妥当な所はあると思います。

例えば、対象妊婦が60人なのに、母体血と臍帯血のケトン体値を検討した416例で、

簡易ケトン体測定器での値と正確な検査室でのケトン体測定値を比べた検体は31例と、それぞれどうしてその数になったのかという説明が不足している点は適切な指摘だと思います。

ただそういう説明が足りなかったからといって、この研究の結論自体が信用できないという見解に至るというのは、

あまりにも「木を見て森を見なさ過ぎる」態度であるように思えてなりません。

確かにすべての検体では高ケトン血症を示していなかったかもしれない。しかし大多数は高ケトン血症です。

大きな流れをくみ取れば、基本的には高ケトン血症がベースで、そこから外れるのが少数派だと考えるのが妥当だと思います。

はたまた、次のような文章も書かれています。

（以下、引用）

（前略）

胎盤組織液や臍帯血で低血糖（正確には組織液中のブドウ糖濃度は血糖ではないが）を呈している症例がある（臍帯血では血糖値の中央値が68.0mg/dL）。

研究グループは、臍帯血で低血糖を呈しているような症例で高ケトン体血症を呈している可能性、すなわち、飢餓・低栄養に対してケトン体濃度が上昇している可能性（PLoS One 2013；8：e80121）を除外する必要がある。

それができない限り、胎児や新生児にとってケトン体が必須な栄養素であるとの結論を出してはいけない。

（引用、ここまで）

これは従来の常識に捉われまくりの意見です。

臍帯血の血糖値は、確かに従来医学で考えれば低血糖症に相当するような低い値です。

しかし低血糖症は低血糖症状を伴ってはじめて低血糖症と言えます。

母親の体内ですくすくと育っている胎児の臍帯、胎盤の血糖値が低かったからと言って、それを低血糖症、ひいては飢餓とみなすのはどうでしょうか。

羊水の中で体育座りのような姿勢ですくすく育っているのに血糖値が低いというだけで飢餓なわけないでしょう。

要するに間違っていたのは低血糖の概念です。低血糖は血糖値が低い事自体が問題なのではなく、ケトン体が非存在でなおかつ血糖値も利用できない状況におかれる事が問題なのです。

私自身は8日間の断食で自身の血糖値が60mg/dLまで低下する事を確認していますが、いわゆる低血糖症状は出ませんでした。これはケトン体を利用していたからに他なりません。

このように医学論文で発表する事が画期的であればあるほど、

他者からのバッシングを受け、しかも他者から理解されないというのが医学論文の世界なのだという事を私は痛感しました。


そんな窮屈な医学論文の世界で戦うには限界があります。

こうした制限世界の中から離れて、それでも他者を納得させるための方法論は論理的思考です。

即ち、状況証拠を積み重ねて、信頼できる数学、物理学、化学、基礎医学などの論理を利用しつつ、新しい結論を導き出すやり方です。

これのお手本が「傷は絶対消毒するな」や「炭水化物は人類を滅ぼす」といった夏井先生の著書です。

そういう風に考えた事を自由な舞台で発表することの方が私は未来を感じます。


たがしゅう

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