絶食中は点滴でエネルギーを補わない

世の中に絶食療法を経験した事のある医師はどれほどいるでしょうか。

断定するわけではありませんが、普通に考えればおそらくごく少数派だと思います。

しかし患者に絶食をさせる医師は圧倒的に多数です。

高齢化に伴い嚥下機能が低下し誤嚥性肺炎をきたす患者は増えましたし、

消化器の内視鏡検査前や手術に際して絶食を指示される場面は多数存在するからです。

絶食の経験がない医師が、患者に絶食を指示する場合、はたしてその医師の中にはどういう考えが浮かんでいるでしょうか。

1日3食食べる事が当たり前という考えの中で絶食を捉えるので、

おそらく絶食中のエネルギーを点滴で補わなければならないという発想に及んでいると思います。

しかし、点滴でエネルギーを補うという行為は非生理的で非常に不自然な行為だという事を知っておく必要があります。 多くの医師もその事はわかっています。しかしそれしか方法がないから点滴でエネルギーを入れようとするわけですが、はたして本当にそうでしょうか。

本日の話題はあまり一般的ではありませんが、おそらくどこの教科書にも書かれていない話です。

糖質制限を基本とした診療を続けて行き着いた、絶食中における点滴療法の私の考え方についてまとめてみたいと思います。


まず、一般的な絶食中の点滴の考え方についてですが、

身長や体重などから一日に必要な推定エネルギー量を算出する計算式（例：Harris-Benedictの式など）を用いて出された必要カロリー量を、

糖や脂質、アミノ酸などの入った点滴を組み合わせてできるだけ必要カロリーに近づける事をします。

その時の計算は、糖1gあたり4kcal、脂質1gあたり9kcal、アミノ酸1gあたり4kcalという形で行いますので、食事の時と一緒です。

しかし、実際に使用できる点滴のほとんどは栄養としては糖だけしか入っていない製品ばかりで、

脂質やアミノ酸が入った点滴製剤はごく限られたラインナップしかないので、おのずと点滴のメニューは糖入りの製剤を中心に組まれる事になります。

また脂肪点滴製剤に関しては、ある程度太い血管にある程度ゆっくりと入れないと静脈炎という炎症を起こしてしまう事もよく知られているので、

糖質制限的な点滴メニューを組もうと思っても難しいという側面があります。

しかも実際にメニューを組んでみるとわかるのですが、手足の先から取るいわゆる普通の点滴（末梢点滴）では、

どう頑張っても計算式で算出された必要カロリーまで持っていくのは困難です。めいっぱい頑張っても1000kcal/日くらいしか入れる事ができません。

しかし多くの場合、患者さんの必要カロリーは1500～2000kcal/日くらいだったりするわけです。点滴だけでは全然足りないという事になります。

それをもっと多くカロリーを入れようと思ったら中心静脈栄養という手段を取る必要があります。

これは首や鎖骨の下、あるいは太ももの付け根などにある比較的太い血管に太めの点滴チューブを入れて栄養投与を行うという方法です。

太めの血管であれば先ほどの脂肪製剤による静脈炎も起こりにくくなりますし、

中心静脈栄養のための点滴製剤はまた別にラインナップがあり、中心静脈専用の製剤を使えば末梢点滴で入れるよりもはるかに多いカロリーを入れる事ができるので、目標カロリーを達成するのも容易になります。

では絶食で点滴をする人は皆そうしているのかと言うと実際はそうではありません。

なぜならば、中心静脈に点滴ルートを確保する行為には一定の危険を伴うからです。

例えば点滴を取る時に鎖骨の下の血管に針を刺した場合、近くにある肺に誤って針を刺せば気胸という命に関わる合併症を起こしてしまい可能性があります。

また太い静脈の近くには太い動脈が伴走していますので、動脈を誤穿刺すれば大出血の元です。

よしんばうまく中心静脈に点滴ルートが確保できた後も、長く点滴ルートが留置されているとそこからばい菌は入る危険性も増え、実際に「カテーテル関連血流感染症」といって重篤な感染症の温床となる事があります。

ですので一般的な医師の考え方としましては、

「短期間の絶食であれば多少目標カロリーに到達できなかったとしてもそのまま許容、できるだけ早めに絶食を解除する、

もしもどうしても長期間の絶食が余儀なくされる場合には中心静脈栄養を検討する」

という感じになると思います。一見理にかなった考え方です。

しかし現実にはその時に入れられる栄養が糖主体になっているので、話にさらなる問題をもたらします。


絶食をした事がない医師は、おそらく絶食期間が長くなればなるほど空腹感が強くなっていく、という観念があるはずです。

しかしある程度長期間の絶食をした事がある人ならわかってもらえると思いますが、絶食期間に比例して空腹感は直線上に増していくわけではありません。

私の経験上は、24～48時間くらいの時期に空腹のピークが来て、その後は空腹感が和らぎ、その後フラットな状態になります。

そして空腹感は周りの環境の影響を強く受けます。

周りに食べ物がある状況なら容易に空腹感は増強されますが、病院にいて点滴につながれて、しかも絶食指示で食事が運ばれて来ない状況、治療のために絶食が必要だと医師から説明されている状況にあれば、

同じ時間自宅で絶食する場合と比べて、絶食による空腹感の出現、それに伴う苦痛はさほど強くない事が予想されます。

それは私が断食道場で断食するのが比較的楽だった経験に通じるものがあると思います。

しかし、それなのに点滴で糖を入れられていればどうでしょうか。

血糖値の上昇・下降をきたし、いわゆる血糖値の乱高下が起こりえます。血糖値の乱高下は空腹感の出現にも大きな影響をもたらします。

それに点滴で糖を入れる事で身体の中では糖が消費される過程の中で様々なビタミン・微量元素なども消費されます。

栄養を入れているのに栄養が枯渇するという皮肉な現象の温床にもなってしまいます。

すなわち、必要カロリーを補うためによかれと思って行っている糖ベースの点滴は、

いたずらに空腹感を惹起させるわ、血糖値は無駄に上げてしまうわ、ビタミンや微量元素を枯渇させてしまうわで、有害無益になってしまっているのではないかと思うわけです。


では私ならどうするのかと申しますと、

私が点滴の時に留意するポイントは、
・必要な水分を補う
・電解質（ミネラル）のバランスを崩さない
・その点滴をすることで身体が治ろうとするシステムの邪魔を極力しない
ということにあります。

具体的には私が1日絶食中の点滴メニューを組む場合は、

細胞外液に総合ビタミン剤を加えたものを1～2本、維持液というミネラルのバランスが取れた点滴を1～2本、

それぞれを相手の体格に応じて計2～4本の間で調節します。それを基本とし必要に応じて抗生剤や胃薬など薬を適宜追加するスタンスです。

細胞外液には糖が入っていないものを用いますが、維持液にはどうしても少量の糖は入ってきてしまいますがそれは許容します。

こうする事でかなり精度の高い糖質制限状態を維持する事ができますし、必要な水分も入れる事ができ、ミネラルのバランスも崩れにくいです。

一般的な医療者がみれば、このメニューには全然カロリーが入っていないではないかと思われてしまうと思いますが、それでいいのです。

なぜならば糖質制限状態で絶食状態が続けば、ケトン体が高度に産生され抗炎症作用や鎮痛作用、神経保護作用など多面的なメカニズムで病態の制御に役立ってくれますし、

さらには、糖質制限により低インスリン状態を維持していればオートファジーが活性化し、カロリー（糖）が入らなくとも額面通り低栄養にはなっていきません。

一時的には蛋白は少し下がりますが、その後はカロリー（糖）を入れていなくとも割と横ばいの状態をキープしてくれます。オートファジーがタンパク再利用をしてくれているからだと思います。

しかしカロリー（糖）を入れてしまえば血糖値が上がり、インスリンが分泌され、せっかくの身体の素晴らしい危機管理システムを邪魔してしまい、栄養を維持したい思いとは裏腹にタンパクはどんどん欠乏していってしまう事になるわけです。

従って「絶食中の栄養をできるだけ保持したければ、点滴に極力糖を入れないようにする」のが私の中での鉄則です。

もっと言えば、通常の糖質制限であれば意識する脂質やタンパク質の補充も点滴の場合はさほど積極的には行いません。

点滴で無理に脂質、タンパク質を入れて不自然な状態を作るより、水分・ミネラルバランスに配慮し純粋な絶食状態を維持する方が恒常性の維持にとって有利に働く事がわかったからです。

特に脂質は点滴から入れても十分に栄養が立ちあがっていかないこと、そして先述の静脈炎のトラブルが起こりやすいので、脂肪点滴製剤はメリットよりもデメリットの方が明らかに大きいので最近あまり使いません。

エビデンスがないと批判されるかもしれませんが、少なくとも私は臨床経験を重ねて確かな実感をつかみつつあります。

これは自分が絶食療法を経験していたからこそ気づいた観点ではないかと思っています。


医者は過大評価されがちな職業です。

世間のイメージも手伝って、頑張って勉強して医学部を卒業し医者になったような頭の良い人なら、

きっと自分の苦しみを診察によって明確に理解してくれるのであろうと、多くの患者さんは思っているのではないでしょうか。

しかし、それは大きな誤解です。医者は患者の気持ちをわかろうと努力はしますが、

患者本人ではないのでいくら勉強していようと患者の気持ちを本当の意味で理解する事は決してできません。

患者の気持ちは患者にしかわかりません。そして絶食の気持ちも絶食した事がある人にしかわからないと思います。

絶食した事のない医師の絶食指示を盲信しないでほしいと思います。

既存の常識に従っているだけでは、ブレイクスルー（突破口）は決して生まれません。

新しいやり方を確立していくためには、

ある程度の勝算を持って、実践経験を積み重ねていく事が大事と思います。


たがしゅう

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