「最後の砦」が「最後の試練」にならないように

先日救急当番医の係をしていた時に、

集中治療室で意識障害を起こしている患者さんの往診を頼まれました。

当院では集中治療室に入るような重症患者さんは、

主たる診療科だけでなく、全身管理のプロフェッショナルに当たる麻酔科医によるサポートもありながら診療が行われます。

私が往診したのはインフルエンザ後の肺炎球菌性肺炎で、

重症化して人工呼吸器が装着されている60代男性の患者さんでした。 集中治療室は言わば医療における「最後の砦」です。

昇圧剤、循環作動薬、鎮静剤、血液凝固異常改善剤、輸血など全身管理の知識に長けた麻酔科医が、

生命の危機に瀕する患者さんを力の限り救おうと努力されています。

そういう風に思っていたのですが、

その患者さんに対する治療を見た時に私は愕然としました。

その患者さんは糖尿病をお持ちの方だったようですが、

高カロリー輸液とともに、持続的に大量のインスリンが投与され続けていたのです。

さらに血液中のナトリウム濃度が著明に上がり、それに対してナトリウムの入っていない輸液をひたすら投与され続けていたのです。

後半のナトリウムの話は、一般の方にとっては何がいけないのかよくわからない話だと思いますが、実はこの対応は大いに問題のあるマネジメントです。

その理由についてはやや難しい話になるので、いずれ別記事で触れるとして、

前半の「高カロリー輸液」＋「持続インスリン点滴」の問題点はわかって頂けるのではないかと思います。

なぜならば、高カロリー輸液はたいていの場合、高糖質だからです。

逆に言えば、高糖質の高カロリー輸液を選んでいるからこそ、インスリンを持続的に使わなければならない状況に追い込まれている、とも言えます。

まさにマッチポンプ、患者さんにとっては自業自得ならぬ、他業他得とでも申しましょうか。

最後の砦どころか、「最後の試練」を与えられているようなものです。

自分で血糖値の上昇を起こしなおかつインスリンを注ぎ込む状況は、言うなれば代謝の嵐の状況です。

いろいろな要因があるでしょうが、私はその代謝障害が高ナトリウム血症の大きな要因になっていると考えます。


麻酔科医と言えば昔は憧れの存在でした。

しかし糖質制限の観点がなければ、そんなすごそうに見える医者であっても、

実はとんでもない治療をしてしまっている事があるのだという事を学びました。

さらにややこしいのは、上記の見解を麻酔科医に伝えたところで、

おそらくその麻酔科医は納得しないであろうという事です。

私なら高カロリー輸液の糖質量を極力減らし、脂肪製剤やアミノ酸輸液を駆使しての全身管理を試みますが、

それを上申したところで私よりも相当ベテランの麻酔科医が受け入れるはずもなく、ただ単に角が立ち患者さんの益にもならないであろうと思います。

非常にもどかしい思いですが、ここは一歩引くしかありません。

やはり私が今できるのは、目の前の自分の患者さんに正しい情報を伝え続ける事だと思います。


たがしゅう

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