筋書きと異なる道を進むために大切なこと

まだまだ保険診療について思うところを書き綴ってみます。

私の中には西洋薬の連用は自己治癒力を阻害するという考えがありますので、

もしも血圧の薬（降圧剤）を飲み続けているご高齢の患者さんがいて、その患者さんが薬を飲み続けることに対して不安を抱えていたとして、

そしてその患者さんから「先生、このままこの薬（降圧剤）を飲み続けても大丈夫でしょうか？」と保険診療の現場で問われたとしたら、私はどうするべきでしょうか。

これが例えば私がアルバイトで一定の診療時間だけ働いている立場でその患者さんを診ている状況だと仮定したら、

私はきっと「確かにご心配ですね。今お身体に不具合がないのであれば大丈夫だと思いますよ。心配であればまたいつでもご相談ください」と言って同じ薬を出し続けるだろうと思います。

これまでの主張と矛盾するではないかと思われるかもしれません。では「いや、大丈夫ではありません。私は血圧の薬を飲み続けると自分で血圧を上げる能力が衰えてしまうので、飲み続けるべきではないと思います。」と言ったら、この意見は聞き入れてもらえるでしょうか。 きっと患者さんは面食らってしまうでしょう。混乱されてしまうかもしれません。余計不安が大きくなるだけかもしれません。

よしんば受け入れて薬をやめてくれたとしても、私は所詮アルバイトの医師です。常にその患者さんの診療に当たれるとは限りません。

おそらく医師全体の少なくとも8〜9割の人は、保険診療の筋書きに乗っていて、「血圧の薬（降圧剤）は飲み続けるべき」だと考えていると思いますので、

その患者さんがその8〜9割の医師に当たれば、血圧の薬を飲んでいないことを責められてしまうかもしれません。

「なんでそんな勝手なことをするんだ」「あなたのやっていることは自殺行為ですよ」などと罵られてしまうかもしれません。

このような批判や恫喝に耐えながら、患者さんは薬を飲まないという自らの希望を叶え続けることがはたして可能でしょうか。決めつけはよくありませんが、私には「難しい」という感想しかありません。

よしんば医師が薬を飲まないという選択を認めてくれたとしても、先生が心から賛同してくれているわけでなければ、

患者さんとしては「自分で決めた選択だとは言え、本当にこのままで大丈夫だろうか」などと不安を抱え続けてしまうかもしれません。そして今度はその不安が自律神経を介して血圧を上げ続けてしまうかもしれません。

そう考えていくと、とにかく保険診療の設定の中で保険診療の筋書きとは異なる自分の希望を叶えることには極めて多くの壁があるように思えます。

だから私がもし保険診療の現場で、特に自分の自由にできない雇われの身で薬を続けても大丈夫かと問われたら、きっと保険診療の筋書き通りに、自分の考えとは異なることであったとしても、私も薬を出し続けるのではないかと思います。

同じ保険診療であっても、私の自由にできるオンライン診療の現場で同様の患者さんに出会った場合はどうでしょうか。

少なくとも「私は薬を飲み続けることは良くないと思っている。ただしそれは薬をやめた状態をその人がどれくらい不安に感じるかによっても変わってくる」と伝えるだろうと思います。

ただ今度はそのオンライン診療だと、また別の問題が出てきます。

保険診療でオンライン診療を利用される患者さんの多くが求めているのは私の意見というよりは、「安く薬の処方を受けられること」なのです。

だからそもそも保険診療でのオンライン診療では「本当に薬を飲み続けていてもいいのでしょうか」という質問自体が起こりにくいです。なぜならば保険診療は薬を安く手にいれるために使っているような所があるからです。

逆に言えば、それくらい私が誰にも忖度せずに自由に言える状況でかつ患者さんも自分がどうすべきかについて決めかねている、ないし薬を飲まないという選択肢も前向きに受け止めているという状況においてはじめて、

保険診療の中で患者さんが自分の希望を叶えることができる可能性が少しずつ出てくるという話になってきます。これはもう保険診療で自分の希望を叶えようとすること自体が極めて困難なことだと判断せざるを得ません。


薬を飲みたくないのだけれど、薬を飲むようなだめられても依然として不安を抱えたままで地獄、「薬はやめた方がいい」と断言されても不安がぬぐいきれずに地獄。進むも地獄、戻るも地獄のような様相を保険診療では呈しているように思えます。

この悪循環から逃れるためには「医師に言われたから薬を飲まない」という選択をするのではなく、

「自分で決めたから薬を飲まない」という選択をするより他にないと私は思います。

その「自分で決める」という選択を保険診療の仕組みの中で行うのが極めて困難だということです。

なぜならば保険診療の中には、「医者が治療方針を立てる」という保険診療の筋書きに従う医師が無数にいて、自分で決めた選択・価値観を保険診療の筋書きへと容易に書き換えられてしまうからです。

要するに「自分で決める」という当たり前の行為を行うのにも、それが行いやすい場と行いにくい場とがあることを知っておいて損はないということです。


では保険診療ではなく、自由診療を利用すれば自分の希望を叶えやすくなるのかと言いますと、

確かに保険診療の筋書きにとらわれにくい条件の場にはなりますが、残念ながらそれだけでは不十分です。

一つは保険診療の筋書きを持ったまま自由診療を展開している医師もたくさんいます（例：血圧を下げ続ける必要はあるけれども、西洋薬を使うべきではない、など）。

もう一つは、患者さん自身がどのように診療に臨むかという姿勢によっても変わってきます。

詐欺が成立するためには、だます人とだまされる人の双方がそろってはじめて、という話があると思いますが、

主体的医療が成立するためにも同じことが言えると私は思っています。

つまりたとえ医師側が自由診療で主体的医療を受ける土壌を整えていたとしても、

当の患者さんが保険診療の筋書きのまま自由診療を利用していれば、

言い換えれば冒頭の「先生、このままこの薬（降圧剤）を飲み続けても大丈夫でしょうか？」と不安を述べて医師に正解を求めるような患者さんのスタンスでいれば、

どちらにしても結局不安をかき立てられるだけのコースへ案内されてしまうのではないかと思います。


では、患者は結局どうすればいいのでしょうか。

唯一無二の正解はないのかもしれませんが、私がこうすればより良いのではないかと思うことをとりあえず述べてみます。

一言で言えば、「対話」というものにヒントがあると思っています。

まず「対話」では「対等な立場」を大事にしますので、医師を特別な存在だと思わないことが大事と思います。

自分と同じ対等な人間で、自分とは違い人生を生きてきて、自分にはない視点を持っているかもしれない人として捉え、そこに優劣の感覚を求めないことです。

立場が対等なので「医師に教えてもらう」という発想はまずなくなります。「（医師という）一人の人間の意見を聞く」というスタンスで意見を求めます。

そのスタンスで質問すれば、まず質問の仕方が変わってくるかもしれません。

さっきまで「先生、このままこの薬（降圧剤）を飲み続けても大丈夫でしょうか？」と尋ねていた患者さんも、

対等を意識すれば、例えば「私は薬を飲み続けることで漠然とした不安を感じているのですが、あなた（医師）はどう思いますか？」と言った聞き方もできるかもしれません。

それに対して例えば私が「そうですね。私は薬を使うことは外部の力を頼って身体のシステムを動かすことなので、薬を長く使っていると自分の身体がシステムを動かす力を弱めたり、またシステムが過剰に動かされてしまうような不具合を生じてしまうのではないかという心配があります」と答えたとします。

患者さんはその意見が良いと思えば採用したらいいし、合わないと思えばそのまま置いておけばいいです。あるいは全部を採用しなくても、一部採用できそうなところがあれば、そこだけ採用するというのでも良いでしょう。

大抵の場合、「対話」の場では複数の参加メンバーがいますので、それを聞いた同じく対等な立場の別の人がまた違う視点で異なる意見を場に出してくれるかもしれません。

そうした複数の声を聞きながら、自分はどう感じるか、どうしたいかをゆっくりと考えてみる、そのような「対話」の場に身をおくことで通常であればとても難しい「自分の頭で考える」という行為が非常に促進されやすくなる気がします。

医師の声を特別視するのではなく、あくまでも数多ある声の一つとして聞くことで、

医者に従うのではなく医者を利用する、あるいは「医者と関係する」という状況が生まれるのではないかと私は思います。

そしてその「関係する」という状況そのものが主体的医療の根幹部分であり、

そうした人と人とのつながり方を目指していくことの医療の再構築への道が拓けているように感じています。

保険診療はどうしても「対話」することができなくなった、脳卒中とか急性心筋梗塞とか、重症交通外傷とか、緊急事態の時のためだけにとっておくのです。

逆に言えば、どうしても「対話」できない時以外は決して「対話」することを諦めないこと、

そうすれば不本意な終末期を迎えることは決してないはずです。

もしも不本意な終末期が訪れることがあるのだとすれば、

それは自分の頭で考えることを放棄し続けた時だけだと私は思います。


たがしゅう

関連記事

• 保険診療のあるべき姿についての私見 (2023/03/23)