良い医者を探すのではなく、医療者と対話できるようになる

少し前に「上手な医師のかかり方」というテーマで数人で対話する機会がありました。

どの医者にかかるかによって患者の命運が大きく左右されると、だからどの医者にかかるかというのは非常に大事な問題なのだと。その気持ちはよく理解できます。

ただこのテーマは「どの医師が信用できるのか」という意味に置き換わりがち、言い換えれば「信用できる医師の見抜き方」というテーマに関心を持つ人もきっと多いと思います。

ただ私は相手が信用できる医師であるか否かを見抜くことは、はっきり言って不可能に近いことだと思っています。

よく言われることとしては、患者の目を見て話し、身体を触れた診察を行い、患者の疑問にも十分に答え、じっくりと話を聞いてくれる医師、などがありますね。

一方で、多くの医師は「科学的根拠に基づく医療（EBM）」と呼ばれる概念を大事にしています。

それは言わば医療の標準化、均一化と言えるような考え方です。全国津々浦々、どこの病院にかかっても医師は基本的にEBMの考えに基づいて患者を指導します。

その場合、たとえ丁寧で話を聞いてくれる医師と出会ったとしても、基本的にはEBMのレールに乗せられた治療コースへと導かれることになります。 というより、すでに今の日本社会の場合、ほとんどの場合、どの医者を選んだとしてもそのEBMコースへと導かれているという状況になっていると思います。

相手が話を聞いてくれる医師かどうかはあまり大きな問題ではないのです。結局は「EBMコースへどうぞ」という構造になっています。

それで皆が健康で幸せになっているのであれば問題ありませんが、そうではないからこそ「上手な医師のかかり方」という議論が発生するのではないでしょうか。

他方、少数ながらEBMを疑うスタンスの医師もいるにはいます。例えば、東洋医学の考え方を重視する医師達（今はこういう医師もEBMの考えに染まり過ぎている感はありますが）、あるいは私も該当する糖質制限推進派の医師達です（こちらにもEBM重視の人たちもいますが）。

では、そういう医師達に受診すればいいのかと言ったら、そうとも言い切れない部分もあります。そういう医師達は医師達でEBM中心主義ではないものの、独自の価値観を持っていることも多いので、

提供される価値観が「EBM」ではなく、「独自の価値観」に変わっただけで、本質的な構造は一緒だと思います。

なので私がかかる医師として望ましい条件は「多様な価値観を尊重し、一つの価値観を押しつけない」ということ、つまり「対話」を理解していることではないかと思います。

ただ問題は、相手が「対話」を理解している医師であるかどうかを事前に知る術がないということです。

インターネットで検索したところで、「私は対話を理解している医師です」とか「私は多様な価値観を尊重し、一つの価値観を押しつけません」などと医師が表明する情報など書かれていませんし、

仮に書かれていたところで、その台詞を信じて受診しても「対話」的に話を聞いてもらえるという保証は限りません。「対話」の理解度も人それぞれ様々ですし、完璧に「対話」を理解したと言える状況もまずないですし、そもそも1対1の環境は最も「対話」が難しい環境だと言われています。

ただ運よく奇跡的に非常に「対話」の理解度の高い経験豊富な医師に遭遇できたとしても、もう一つ別の問題があります。

それは当ブログで何度も問題にしている「先生にお任せ」というスタンスでは「対話」は決してうまく進まないということです。


そもそもなぜ「上手な医師にかかりたい」と思うのでしょうか。それはおそらく現状の医師が提案する治療方針に満足がいっていないからでしょう。

その背景には「もっと良い先生であれば、もっと良い治療をしてくれるはず」という考えがあって、だからこそ、そのまだ見ぬ「上手な医師」に出会おうと求めるわけです。

しかしそもそも自分の考え方や行動が病気の発生に大きく関係してくることに目を向けないまま、他者からの介入だけで解決しようとするのは無理があるということを、

EBMで多くの健康課題が解決できず（解決しているように見せかけて問題を先延ばしにし続けている）、延々と医療につなぎ止められていく患者達の現状が教えてくれているはずです。

これと同じ轍を踏まないようにするためには、「上手な医者を探す」のではなく、「上手に医者と関わる」という考え方を発展させていく必要があると私は考えています。

つまり逆に言えば、どの医者にかかっても構わないのです。もっと言えば医者だけじゃなく全ての医療者に当てはまる話です。

問題は自分の病気に対する考えをしっかりと持っておくこと、それと照らし合わせて医者の提案は自分にとって価値があると思えるのか、あるいは離れた方がよいと感じるのか、

はたまた不足する情報を埋め合わせ合いながら、どちらのスタンスでいくべきかをもう少し熟考すべきなのか、

そうした相互の「対話」的なやり取りを通じて、自分の進むべきオリジナルのコースを模索していくようなプロセスが必要になってくると私は思うのです。

はっきりいってそれはとても面倒くさい作業です。また素直に医者の言うことに従っていた方が利益のある状況もあり得ます（心筋梗塞や脳梗塞でカテーテル治療を受けた方がいい）。

しかしその選択肢を含めて、「先生にすべてをお任せします」ではなく、「この部分はあなたの提案を採用します。しかしこの部分は自分の考えをしばらく試してみます」などと対話の中で調整をしていく作業が、

本当に満足できる、また治療効果も得られる、そして現代医療にいつまでもつなぎ止められることのない医療、すなわち「主体的医療」を実現していくために必要不可欠なことだと思っています。

そんな面倒くさいことはしたくないという人は、きっとこれからも世界のどこかにいるかもしれない自分の病気を治してくれるであろう医者を探し続ける旅を続けるのだろうと思います。

私はそれは仕方がないことだと思う一方で、大変残念なことだとも感じています。


先日も、精神科の薬をたくさん飲み続けている40代くらいの女性が左肩が痛いということで受診されました。

「精神面は精神科の薬を飲み続けているおかげで安定している」とのことでしたが、明らかに表情は虚ろで感情の起伏が乏しいと感じられる状況でした。

聞けば、2ヶ月前に左肩にインフルエンザの予防接種を受けたとのことで、見た目は腫れているわけではありませんが、ずっとその部位を痛がっているような状況でした。

かかりつけの精神科医にはそれが相談されることなく、他所の整形外科を受診しあらゆる痛み止めを試されるも全く効かない、むしろ余計に悪化するという訴えをされていました。

私は左肩への意識と、自律神経過剰刺激状態を介した緊張性筋炎症候群（Tension Myositis Syndrome: TMS）の可能性を考慮し、

自律神経の過剰刺激状態には精神科の薬の過剰投薬状態で、薬の血中濃度変化で自律神経が刺激されたり安定されたりと揺さぶられる状況も関与している可能性があると考え、

「精神科の薬をたくさん飲んでいると、痛み止めが効きにくくなるということもあるので、精神面が落ち着いているのであれば少しずつ精神科の先生と相談しながら薬を減らしてみていかれるのはどうですか？」と提案しました。

ところがその患者さんは「薬のおかげで症状が安定しています（と精神科医から言われています）」と答えられ、その提案は却下されました。

この状況で私が何をどう説明しようとも、患者さんが薬を減らすという選択肢を考慮することは至難の業だと思います。

なので私としてはこの患者さんに対してせいぜい漢方薬でお茶を濁すことくらいしか提案できませんでした。

この状況であれば、TMSという私の仮説が必ずしも正しいとは限らないということは認めた上でですが、

もしも仮説が正しい場合、精神科医のEBMに基づいた指導こそが、「薬を減らして自力で自律神経を調整する働きを復活させる」という主体的なアプローチから遠ざけるという構造になっていると思います。

そしてその主体的なアプローチこそが痛みをなくす唯一の方法であった場合、患者の痛みをとるためには感覚を麻痺させていく方向でしか対処できないということになってしまいます。

もっと端的に構造を表現すれば、「洗脳が主体性を奪う」ということです。

一番不幸なのは、薬を飲み続けることを患者が治療だと信じて疑わないことです。まさか自分の行動を見直すことが治療につながるとは思ってもいなさそうだ、ということです。

「対話」を大事にするというのであれば、そういう感覚麻痺的に痛みをとる治療も一つの価値観として認めるべきだと言われたら、それはそうかもしれません。

ただ全ての価値観に等しく同じように共感できるわけではありません。私にも良いと思える価値観と合わないと感じる価値観はあります。

合わない価値観に遭遇した場合には距離を置きたくもなります。距離はおくけど断絶はしないというのが「対話」的スタンスなので、距離を置くまではアリだと思っています。

ただ今の世の中は、特に医療において私が合わないと感じる価値観ばかりが横行しているような状況です。だから離れてばかりもいられず、私はその状況そのものを何とかしたいと思っています。

もちろん、そうした感覚麻痺的な治療もあるのはあっていいと思います。緊急避難的にそうした治療が助けになることもあるでしょう。

ですが、治療とは何なのか、もっと良い方法はないのか、規定路線で正解が与えられるような形ではなく、患者と一緒に自分にとっての治療とは何か、「対話」的に模索できる場は少なくとも必要でしょう。


医師が患者に寄り添うだけでは主体的医療の実践は不可能です。

医者も含む医療者と患者のそれぞれの歩み寄りが必要です。

中でも患者が病気というものについて多角的に考える機会の必要性を私は強く感じています。

義務教育の中でもそれを教わる機会はほぼありませんし、

医者が過剰なまでに崇拝され、盲信され過ぎている風潮も強いです。

病気というものについて多角的に考えるという経験が、

医師と上手に関わろうとする際の役に立てばいいと思っています。

そういう場を地道に作っていきたいと思います。


たがしゅう

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