こどもの発熱について親御さんにあらかじめ知っておいてもらいたいこと

私にはこどもがいませんし、私は小児科医ではありませんが、

昨今の小児科医療について、以前から問題に感じているところがあり、なおかつその問題がコロナで際立っているように感じています。

主に小さなこどもを抱えておられる親御さんの方々へ、こどもの将来を考える上で考えておいてもらいたいこの問題について今回は書き記してみたいと思います。

ちなみに私は小児科医ではありませんが、研修医の頃に3ヶ月間だけですが小児科で働いていた経験があります。

短い経験ではありますが、そこで得た貴重な経験も参考に今回の私の意見を述べさせて頂きたいと思います。

まず私が何を問題に思っているかというと、小児科救急のほとんどが医師から見て緊急性の低い状態での受診だということです。

こう言うと「理解のない人が大したことのない状態で安易に夜間に救急受診させている」と思われてしまうかもしれませんが、そういうことではありません。

むしろ親御さんにとって一大事だと思える状態で受診している人がほとんどだということは間違いないと思います。

問題は原因はともかく、医師が緊急性が高いと思う状態と親御さんが緊急性が高いと思う状態に大きなギャップが生み出されているということです。

そしてこのギャップが生み出される背景に様々なことが関わっているということです。 まずこどもを持つ多くの親にとって、こどもの発熱イベントは相当に辛いものがあると思います。

いつも元気なこどもがぐったりしている状態を見るだけで「これは一大事だ！」と感じて然るべきであることは想像に難くありません。

一方で日本は国民皆保険制度の影響もあって、幸か不幸か病院へのアクセスが非常に低いところがあります。

また自宅にいる時であればまだしも、保育園や学校にいる時に発熱イベントがあれば十中八九お迎えや病院への受診を促されるという状況にあるでしょう。

こうして発熱イベントに遭遇した親は、あらかじめよほどの考えがある人でない限り、まず間違いなく病院（小児科）へ受診するという行動につながることになります。

その結果、どういうことが起こるのかと言えば、大量の小児患者さんの過剰受診につながるということなのです。

しかも中には、どうしても日中にこどもを病院に連れていくことが難しい事情がある親御さんも珍しくありません。結果的に感染症の流行期を中心に、日中のみならず、夜間救急も小児科医は慢性的に忙しい状況が繰り返されてしまうことになります。

そしてその小児科医の日常業務の大半が、必ずしも病院医療が必要のない状態に対して「心配ありませんよ」と患者さんと親御さんへ伝える作業になるのです。

ところが一大事だと思って来ている親御さんに対して折角病院まで来てもらったのに何もせずに帰ってもらうというのは医療者側としては忍びないし、親御さんも何かしらの処置を行なってもらうことを強く期待している状況があります。

その結果、発熱に対して解熱剤はもちろん、抗生物質や痰切り、咳止めなどの対症療法薬が処方され続けることになります。

対症療法薬というのは、とりあえず当座の症状を和らげる側面はあるものの、先々には自分で治す力、自己治癒力を衰えさせていく側面があります。

つまり何も考えずに流れに身を任せれば、本当は緊急性のない（自宅療養可能な）状態に対して病院へ受診しなければならないプレッシャーがかかり、自己治癒力を阻害させる薬を飲み続けることになってしまう構造が小児救急医療にはあるということです。

ただこの構造の難しいところは、そんな中に本当に緊急性の高い状態も混ざってしまっているということです。

大半が自宅療養可能なケースだからと言って、こどもの発熱者全員に対して「自宅療養していればいい」と構えていればいいという話でもありません。

従って、医療従事者でない親御さんがどうやってこどもの緊急性が高いかどうかを判断すべきか、そしてそもそもこの問題について考える場を持つということがとても重要になってくると思います。

それは終末期の問題と同じで、日頃から考えていないと、いざその時になってはじめて考えようと言っても「専門家に任せるしかない」となるのが関の山だからです。

で、その「専門家に任せるしかない」と判断して小児救急医療に関わっていると、大半は自宅で様子が診られるレベル、むしろ自宅で様子を見た方がいい（むやみに自己治癒力を低下させうる薬を処方されなくてすむ）状態で病院を受診させることになり、そのことは個人としてはそれでよくとも全体で見れば小児救急医療に不要な負荷をかけることにもつながります。

またもう一つの観点は、そういう緊急性を判断せずにこどもを救急に受診させるという行為を繰り返していると、こども自身にも「少しでも調子が悪くなれば病院へ行くべき」という価値観が固定化していくことになります。

それは世代を超えて緊急性を自分達で判断しない文化、すなわち「先生にお任せする」という文化が脈々と受け継がれて言ってしまうことを意味しています。

だからこそ、一度考えてもらいたいのです。どういう時に病院を受診すべきなのか、そもそも発熱とはどういう状態なのか。

ここではコロナかどうかなどという細かい診断のことは一旦脇に置いておきましょう。それを言い出したら、医者並みに様々な病気のことを隅から隅まで知っていないと語れなくなってしまうからです。

まず、どんな病気であれ、発熱とは炎症反応の一環として起こっています。

炎症反応は大きく「異物の排除」と「組織の修復」といった大きく2つの意味合いがあると思います。

発熱が起こっているということは原因はともかく、何か異物が入っているか何かで損傷している組織を修復しようと身体が頑張っているサインだということを予備知識として知っておきましょう。

これは基本的なことですが、知らないと発熱のことを「我が子を苦しめる憎き敵」のように扱ってしまうことも十分にあり得ると思います。そうなると緊急性の低い状態を高い状態へと見積もってしまいかねません。

次に、炎症の役割に「異物の排除」があると言いましたが、ここで重要なことは「そこに異物がないにも関わらず、異物があるかのように（異物があってそれを除去しているかのように）身体のシステムが働き続ける」こともあるという点に注意が必要です。

現代医学ではそのような状態を「原因不明の慢性炎症」として捉え、どこに炎症が目立つかによって様々な病名がつけられて対処されています。

ではなぜ異物がないのに異物があるかのような反応が身体で起こってしまうのかと言えば、一言で言えばストレスです。こども（特に物心がつく前）においては栄養と愛着の観点も重要になってきます。もしもこれらに問題があれば異物がないのに異物除去反応が起こり続けるということが起こりやすくなってしまいます。

重要な点は、もとは「異物の排除」と「組織の修復」のために働いている炎症反応も、上記のことを背景に、延々と起こり続けてしまうようになると、異物が除去されるどころか、組織が修復されるどころか、皮肉なことに自己を破壊していく方向に進んでいってしまうということです。その状態が緊急性の高い状態へとつながります。

つまり医師からみて緊急性の低い状態というのは、休んでいれば「異物の排除」と「組織の修復」という目的が達成できる自己限定的な状態のことです。逆に緊急性の高い状態というのは、もとは「異物の排除」と「組織の修復」の目的で始まったものが自己組織を破壊していくほどに進展してしまっている自己崩壊的な状態のことです。

問題はその二つをどうやって区別するか、ということになります。

はっきり言って、これらを明確に区別する絶対的な方法はありません。両者は連続的につながっています。ただいくつか判断の助けになるポイントがあります。

一つは「①自己限定的な発熱としては発症から2,3日が症状のピークでその後1週間程度で症状が次第に落ち着いていく」パターンが多いということです。

多分、目立った発熱が出た初日や遅くとも2日目には小児科受診させるケースが多いように思いますが、もう少しすれば組織が修復されていくパターンが実は結構あるということです。

ただし中には1日以内に急速に重篤になっていくケースもなくはないので、小児の発熱を一律に「2,3日様子を見た方がいい」とまでは言えません。あくまでもちょっと診てもらった方がいいかどうか迷う時の参考になる程度の情報だと思います。

もう一つは「②発熱以外のパラメータが大きく乱れていないかどうか」です。

例えば脈拍や呼吸数の正常値を知っておくこと、もしくは覚えていなくてもすぐに調べることで、その状態が自己限定的なのか、自己破壊的なのかを判断する目安になると思います。

成人の脈拍は1分間に60〜90回、呼吸数は1分間に12〜18回くらいが正常ですが、小児の場合は生後1歳未満なら脈拍が1分間に110〜130回程度、呼吸数は1分間に30〜40程度、7歳未満なら脈拍が1分間に90〜120回程度、呼吸数は1分間で20〜30回程度が標準的です。

熱があると、これらの標準的な数値から少し高くなる傾向がありますが、その数値が大きく基準から逸脱するようであれば、状態が自己破壊的になっている可能性があるので注意が必要です。

またコロナで一躍有名になったSpO2（血中酸素飽和度）で言えば、成人・小児に関わらず95％くらいまでであれば正常ですが、それを下回る状態が続くようならば自己破壊的になってきていると言ってもいいでしょう。

ただしSpO2はパルスオキシメーターという専用の機械がないと測れないのと、単なる測定ミス（例：指に機械がきちんとはまっていないなど）と誤解してしまうこともあるので、数字だけでなく呼吸の様子と合わせて判断する必要があるという点に注意が必要です。

その点、脈拍と呼吸数については機械がなくても身体一つで測定できるので場所や道具を選ばない利点があります。

そして最後のポイントは「③普段の状態とどれだけかけ離れていいるか」という点です。

実はこれは医者が最も評価しにくいところです。普段の状態を見ているわけではないからです。

普段の状態を最もよく知っているのは本人、物心つく前のこどもであれば親御さんも重要になってくると思います。

もちろん「発熱」の時点で普段とかけ離れていることは間違いないわけですが、それでも食事や水分をとることはできているとか、トイレに行くことはできているとか、小さなお子さんであればぐったりはしているもののすやすやと眠ることはできているなどであれば、かけ離れ具合としては比較的小さいと言ってよいかもしれません。

そのかけ離れ具合を最も適切に判断できるのは、本人と親御さんだと思うので、ここにおいては「先生にお任せする」とされてしまうと重要な判断基準を一つ手放すことになってしまいます。

むしろ医者に任せられてしまうと、心配する親御さん（本人）を目の前にして過剰な診療を行わざるを得ないプレッシャーがかかってしまう恐れさえあります。

もっと言えば、発熱は「異物の除去」と「組織の修復」という目的をはたすための「免疫調整イベント」だという知識を親があらかじめ持っているかどうかで、発熱したお子さんとの関わり方が変わり、結果的に普段の状態とのかけ離れ具合に変化を生じる可能性があります。

普段から親御さんが発熱を「免疫調整イベント」として認識していれば、その調整を応援するように氷枕を当てて眠りやすくしたり、汗をかき過ぎたら下着を交換したり、空調を整えたり、食事量を調整したり、水分を与えたり、いわゆる「看病」的な関わり方を行えると思います。

そうすると看病されたお子さんも安心し、その安心が免疫調整を促進し、結果的に普段の状態からそれほどかけ離れずに済んで自己限定的な状態として収束するという結果につながりやすくなります。

そうやって免疫調整イベントをうまく乗り越えられた時、お子さんは今後免疫を乱すものと遭遇しても自分でやりくりできる力を高めることができると思うのです。


こどもが発熱したとき、不安に任せて小児科に連れて行けば確かに安心するかもしれません。

確かに薬を出されれば見かけの症状は治るし、不安の軽減にもつながるかもしれません。

けれどそれは長い目で見れば、こどもが自力で免疫を調整する機会を奪うことにつながるかもしれないのです。

それだけではなく、病気の時どうするか自分の頭で考えて対処する主体性を失わせる方向へ後の世代を導いてしまっているかもしれないのです。

辛いかもしれないけれど、まずは自然の用意した仕組みにしっかりと向き合うことを私はおすすめします。

その上でどう考えればわからない時には医療を頼ってもらって構わないと思います。

「先生にお任せする」のではなく、「医療と共に考えていく」というのはどうかと思います。

医療と関わった上で学びを深めて、その先医療に頼らなくても済む状態を、

多くの人に目指してもらいたいと私は切に願う次第です。


たがしゅう

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