熱傷から学ぶサイトカインストームの根本的治療法

新型コロナウイルス感染症の重症例の主病態として注目され、当ブログでもしばしば取り上げる「サイトカインストーム」ですが、

そう言えば、重症の熱傷患者の中で起こっている現象も「サイトカインストーム」であったことを思い出しました。

かたや「ウイルスの感染」によって引き起こされ、かたや「熱傷（やけど）」という物理的な損傷によって引き起こされるというきっかけの違いはあれど、結果的に起こってくる現象として共通するのは「サイトカインストーム」です。

そう思って、「熱傷とサイトカインストーム」についてまずはネット上を軽く検索してみたところ、はじめて「サイトカインストーム」という言葉を使ったとおぼしき著者の1994年の文献がヒットしました。

そこになかなか興味深いことが書かれていたので、今回はその文献の内容を紹介しながら、

「サイトカインストーム」と呼ばれる現象の本質についてもう少し深く踏み込み、これを防ぐにはどうすればよいかについて検討してみたいと思います。 【総説】ショックと臓器障害の病態におけるサイトカインの役割
相川 直樹（慶應義塾大学救急部）
日救急医会誌 1994; 5: 641-54

（以下、文献より引用）

救急患者にみられる病態の多くは侵襲に対する生体反応に起因する。疹痛、組織損傷、出血、アノキシア（※低酸素血症）、感染、飢餓などの侵襲に対し、緻密に制御され相互に複雑に関連する多彩な生体反応が起こり、これは元来生存に必要な反応として理解されている。

しかし、例えば侵襲後の体蛋白異化のごとく、筋肉を犠牲にしてエネルギーやアミノ酸を確保しようとする反応などは、必ずしも生体に有利な反応とは言えない。また、過度の侵襲に対しては、制御機構を越えた不適切あるいは過剰な反応が起こり、これが自己破壊的ともなる。

侵襲に対する生体反応は、侵襲の種類にかかわらず一定の非特異的な反応が起こることが特徴である。種々の反応のうち、全身性炎症反応による病態がSIRS (systemic inflammatory response syndrome)として纏められた。救急患者でしばしば問題となる重症感染症の病態であるsepsis, septic shock, septic MOFなどと、非感染性の外傷、熱傷、膵炎などとは、ともに類似した生体反応に起因する病態として、広くSIRSとしてとらえられるようになった。この病態の発生機序に中心的役割を演じているのがサイトカインである。

（引用、ここまで）

この引用文は文献の冒頭部分です。

ここから先はサイトカインの解説、サイトカインが持つ作用の二面性、なぜ「サイトカインストーム」と称するのが適切なのか、そして抗サイトカイン療法の可能性などと話が展開していきます。

「SIRS（全身性炎症反応症候群）」という言葉が出てきていますが、これは「サイトカインストーム」の概念が出る前に同様の概念として出てきていたもので、当ブログでも以前取り上げました。

ここで私が非常に重要だと感じたのは次の2点です。

①侵襲（ストレス）の種類に関わらず、一定の非特異的な反応が起こる
②もともとは緻密に制御され相互に複雑に関連する多彩な生存に不可欠な生体防御反応が、過剰に働くことによって自己破壊的な反応へと移行する

つまり、原因がやけどであろうと、ウイルス感染による自己細胞の異常化が原因であろうと、

生体によっては同じ侵襲（ストレス）であり、それを制御するためのシステムが駆動されるのは共通機構であるし、そのシステムが過剰に駆動され続ければ自己破壊につながるという点も共通しているということです。

だからこのサイトカインストームで大暴れしている高濃度のサイトカインを、抗サイトカイン療法で何とかしようというのが現代西洋医学の発想で、実際サイトカインストームの治療法として抗IL-6薬のような薬が活用されているわけですが、

今の新型コロナ騒動が収まらない事実を見ても、その抗サイトカイン療法の治療方針では効果不十分であるということは伺うことができると思います。

ところが私達は幸運なことに、熱傷に対してであればこのサイトカインストームを完全に防ぐことができる方法を知っています。

それは「やけどで損傷した皮膚の表面を湿潤環境を保つ被覆材でおおう」という湿潤療法のアプローチです。

なぜこれでサイトカインストームが止まるのかと言うと、やけどにおける侵襲（ストレス）の最大のものは「痛み」であるからです。

湿潤療法の理論で欠損皮膚を代替する被覆材で覆えば、たちまち乾燥によって真皮で発生する痛覚刺激が減弱し、痛みがたちどころに収まるということを湿潤療法経験者は体感的に知っています。

つまり、痛みの原因を根元からブロックすることによって、その後のサイトカインストームを発生を見事に防ぐことに成功しています。

逆に言えば、その対処をせずに広範囲の熱傷への治療を行えば、例えば傷を乾燥させるガーゼで覆い、痛みに対しては痛み止めの薬を使うような対処でやけどの治療を行えば、サイトカインストームへの進展を防ぐことができず、下手したら命とりになるという事実があります。

その辺り、一般的な西洋医学の論理での熱傷治療がいかにおそまつで破壊的なものであるのかについては、我が師匠の夏井睦先生が書かれた「患者よ、病院から逃げろ」という本に説得力を持って詳しく書かれていますので、まだの人はとりかえしがつかないことになる前に是非一度読んでおいてください。

ともあれ「侵襲（ストレス）」の原因を根元から対処することが、「サイトカインストーム」を防ぐ最も効果的な方法であるということを、私達は湿潤療法から教えてもらっているわけです。

さてウイルス感染症における「侵襲（ストレス）」を根元から抑えることは可能でしょうか。

それを考えるためには、ウイルス感染症における「侵襲（ストレス）」の正体を明らかにする必要があります。

実は先程紹介の文献に、もう一つ興味深いことが書かれていました。

（以下、文献より引用）

今回本誌を掲載するにあたり、"cytokine storm"をMEDLINE（※医学文献検索システム）で検索したところ、1985年1月から1994年11月までの10年間の論文のうち、cytokine stormが標題にあるものが1件、要旨にあるものが2件存在した。いずれも1993年以降のFerreraの論文（標題の1件はproceeding）で、骨髄移植後のgraft versus host disease（GVHD）の病態をcytokine stormと呼んでいる。サイトカインに関する論文の著者は無数にいるが、Ferreraと筆者とは「サイトカイン・ストーム」を用いるたった二人の少数派である。骨髄移植後のGVHDと重症救急患者の侵襲下の病態とはSIRSの考え方からも共通のものがあり、まったく異なる臨床分野のものが類似の考えに至ったことは興味深い。

（引用、ここまで）

私が当ブログでさんざん注目している臓器移植での致死率100％のトラブル、「GVHD」が同じ「サイトカイン・ストーム」という枠組みで捉えられているのです。

これをヒントにしてウイルス感染における侵襲（ストレス）を考えれば、「非自己との接触」がその最大の要因なのではないかという考えに至ります。

重症熱傷の場合は広範囲の皮膚欠損による痛みがストレスですが、臓器移植においては大量の非自己抗原との接触がストレスで、どちらも根本的にそのストレスに対処しなければ自己破壊的なプロセスへと移行して致死的となります。

しかしながらウイルスの感染というイベントは大量の「非自己」抗原との接触たりえるでしょうか。

前回考察したエボラウイルス感染症のように傷口があって、ダイレクトに血液に入り込める経路がある場合は別として、

新型コロナウイルスのように飛沫がちょっとくっついたくらいの接触は大量の「非自己」抗原との接触になりえるのかと言えばはなはだ疑問です。

しかし実際にはそんなどこでもらったかわからないようなわずかな「非自己」抗原との接触で、確率的には稀ではあるものの「サイトカインストーム」の病態に移行してしまっている人がいるのも事実です。

この場合、大量の「非自己」抗原とは接触していないにも関わらず、「サイトカインストーム」へとつなげている侵襲（ストレス）とは何なのでしょうか？

それが「自己」を過剰に「非自己」的に認識させるように免疫システムを改変しうる慢性持続性ストレスであろうと私は思うわけです。

そしてその慢性持続性ストレスの原因として、大きな割合を占めているのが食事と精神的ストレスにあると考えています。

いずれも日常生活の中で繰り返され、いずれも本人が気づかないうちに心身にストレスを与えてしまっています。

これらへ対処して、軽い「非自己」抗原との出会いを、臓器移植のような大量「非自己」遭遇イベントだと誤認させないようにするためには、

食事を適切にすることと、心の在り方を整えることが最も根本的なアプローチになると私は考える次第です。


たがしゅう

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