どちらを信じるか

日常診療で糖質制限指導をしていると、

様々な困難にぶち当たります。

糖質制限はエネルギーのメイン利用を糖質代謝から脂質代謝に切り替えるという本質的な体質変更を試みる行為なので、

基本的には禁忌に当たらなければ万人に何らかの改善効果をもたらしうる方法だと考えています。

その糖質制限指導を常識の壁が邪魔をするというのはこれまでも述べてきた通りですが、

まれに糖質制限をきちんと実行しているにも関わらず、全く効果がないという方がおられます。

この度時を近くしてそのような二人の患者さんと出会いました。 一人目は70代の男性、肥満のある方です。

いつものように糖質制限の理論を説明し、減量に取り組んでもらいました。

しかし、ごはん、パン、麺類、イモ類、お菓子、ジュースをすべてやめていると言われるにも関わらず、一向にやせません。

そこで、盲点と思われた果物の取りすぎについても追加指導を行いました。

ところが、それから2ヶ月経過しましたが、それでも一向に変わりません。

この方が標準体重であるならいざ知らず、明らかな肥満がある人については糖質制限を行えば原理的にまずやせるはずです。しかしこの患者さんでは事実そうなっていません。


二人目は80代のやせ型女性です．

脳の中の視床という場所に対称性にできた病変の精査で入院されました．

悪性腫瘍やプリオン病など様々な疾患を除外しましたが，残念ながら確定診断がつかず注意深く外来で経過を見ていくことになりました．

この方には治療の一つの選択肢としてケトン食を提案して，実際にやって頂きました．

やせ型の方が糖質制限する場合には注意が必要なので，体重が減少しないように特に摂取量をしっかりと確保することを強調し実践してもらいました．

しかしその通りにやったと患者さんは言われますが，実際にはその後体重が徐々に減っていく経過を辿っています．



はたして，こういう時に私はどう考えればよいのでしょうか。

私は、糖質制限の基礎理論はかなり固まっていると考えています．

「三大栄養素のうち、血糖値を上昇させるのは糖質のみ。脂質、タンパク質は血糖を上げない」
「血糖値が上がるとインスリンが分泌される」
「インスリンは余剰な血糖を脂肪に変換することで血糖値を下げている」
「糖質を控え，インスリンが出なければ新たに脂肪が蓄積されにくくなる」
「糖質をとらないことを受けて，血糖の代わりに脂肪が燃焼してケトン体が産生される」
「さらに血糖値の維持のために肝臓で糖新生が働き，消費エネルギーが増加，太りにくくなる」
「ケトン食実践時には摂取カロリー（摂取量）の多い少ないが体重増加に直結しやすい」

こうした事実を踏まえれば上述の二人の経過は明らかに矛盾するものです．

この時に科学的な事実の方を信じるのか，患者さんの言葉の方を信じるのか，私にとっては悩ましい問題です．

仮に科学的事実の方が正しいととらえるなら，患者さんの言葉を疑わなければなりませんが，

人体にはブラックボックスがあります．すなわち体質差の部分ですが，この点を考慮すれば患者さんの言う通り本当にうまくいっていないということもありうるかもしれません．

問題はそれを私が客観的に確認できないという点です．当然，24時間私が患者さんの食事内容をチェックするわけにはいきませんので，外来のわずかな時間で患者さんへ問診することでしか患者さんの食生活を推定するしかありません．

もしもその場で患者さんが正しい情報を言わなかったら（意図的にせよ，そうでないにせよ），私の判断がミスリーディング（誤誘導）されることになります．

一方で患者さんの食生活を100％知りえるのは，患者さん自身です．

そういう意味でも，こうした食事療法は医師（他人）主導ではなく，患者（自分）主導であるべきだと私は思うのです．

自分主導であれば自分の食事療法をどう行っても自己責任になり訴訟問題はなくなります．

またうまくいかなかった場合も自分の食生活を自己分析できます．

それを100％の食事内容を知りえない他人に，正しい方向へ軌道修正させるというのはある意味難しい作業です．


理想論ばかりを語っていても仕方がありませんが，

今はただ，目の前に起こっている事実を先入観を持ちすぎることなくとらえ，

なぜそうなっているかを考え続けたいと思います．

とりあえず上記の患者さんには食事日誌をつけて頂き，

次回の診察の際に隠れ糖質をとってしまっていないか確認する作戦をとることにしました．


たがしゅう

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