無理のあるマネジメント

去る2014年1月11日（土）－12日（日）に、

日本病態栄養学会という栄養士さんを中心とした学会に初めて参加して参りました。

糖尿病だけでなく栄養にまつわる様々な講演を集中的に聞くことができて大変面白かったです。

初日は糖尿病の食事療法についてのパネルディスカッションがありました。

糖尿病学会の先生も参加されており、やはり糖質制限のことも話題になっておりました。

相も変わらず学会の先生は糖質制限に否定的な見解でしたが、

その中である看護師さんが「血糖パターンマネジメント」というテーマでお話がありました。 血糖パターンマネジメントというのは「インスリンの調整だけではなく、食事・運動・ストレス疾病の指標を検討するという、すべての糖尿病治療を含む血糖コントロール管理の包括的な方法」のことだそうです。

糖尿病看護認定看護師になるために習得すべき技術のようですね。

さらに「SMBG（自己血糖測定）のデータをもとに患者と医療者がともに血糖をコントロールする上での分析を行い、治療プログラムの変更に役立てること」とも定義されています。

簡単に言うと「血糖がおかしくなっている原因を血糖値をみながら患者さんと一緒に考えよう」という感じでしょうか。

演者の看護師さんは次のように述べていました。

『血糖値は一瞬の値でしかない。
その時の血糖値はその前の何を反映しているのか
（食事の量や内容、インスリン量、運動量、注射部位）
また、その後血糖値がどのように変動するかを推定しなくては全く意味のない数字になる。』

『HbA1cが同じでもグルコーススパイクの大きい人と小さい人とでは、前者の方が危険。』

それはまさにその通りです。

血糖値、HbA1cだけで病状を判断するのがよくないのもそのためです。そこはよくわかっておられると思います。

そして「血糖パターンマネジメント」を具体的に説明するのに、次のような症例を提示されました。

『60歳代の男性、昔心筋梗塞をされてカテーテル治療を受けた過去がある方です。

長年の糖尿病があって、超速効型インスリンを1日3回食後に、持効型インスリンを寝る前に1回打っておられます。

今回、食後高血糖を是正したいということで相談がありました。SMBGを見てみると食後に血糖値が非常に高い時があります。

「どうして血糖値が上がっていると思いますか？」と患者さんに聞くと、主食がパンのときは血糖値はそんなにあがらないけど御飯のときは200を超えてしまうとのことでした。

そこでどうすれば血糖値が下がるかを患者さんと一緒に考えてみました。

超速効型の量を増やす？でも一律に上げるとパンの時に低血糖になってしまうかもしれない。

インスリンをごはんの時だけインスリンの単位数を増やしてみる？でもそれじゃ肥満になってしまうかもしれない。

二人でいろいろと相談して、この方の場合は最終的に主治医の先生と相談して、DPP4阻害剤を追加してみようかという結論になりました。』

これを聞いて私は「前提となる考え方は正しいのに、薬を中心に考えているせいでマネジメントが誤った方向に行っている」と思いました。

なぜ「ごはんを食べた後は血糖値が高いけど、パンを食べた後はそんなに高くない」のでしょうか。

どんなパンを食べていたかにもよりますが、一般的には米の糖質量よりパンの糖質量の方が少ない傾向があります。

従って、ごはんを食べた時に血糖値がより高かったのは、純粋に糖質量の多かったからです。それ以外の理由はないと思います。

その事を指摘せずして正しいマネージメントができるはずもありません。

本来であれば「摂取する糖質の量を減らす」というマネジメントをするべきですが、

そう動けないのは、「ごはん、パンを食べるのは日本人として当たり前」という固定観念があるからだと思います。

だから「ごはんとパンの量を減らそう、その代わりおかずを増やそう」という指導をすることができず、

「ごはんとパンはそのままで、どの薬を使って無理なく血糖値を下げるべきか」という無理のあるマネジメントへつながってしまうのです。

これでは折角良いことを言っていても、机上の空論です。

とてもはがゆい思いがいたします。



たがしゅう

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