どんなに良い薬と言われても

「SGLT2阻害薬」という糖尿病の新しい薬があります。

今年からこのSGLT2阻害薬が製薬会社6社から立て続けに世に出されるそうです。

今までにない全く新しい機序の薬でかつ安全性が高いということで注目されていますが、

私は新薬に際しては基本的に非常に慎重な姿勢をとるようにしています。

歴史を振り返ってみても、新薬を使い始めて当初想定していなかったトラブルが出てくるということは多々あるからです。

薬に頼る人は多いですが、そもそもヒトに備わった複雑なシステムを薬で変更するということは、

多かれ少なかれリスクを伴うことであるという事を我々はもっと認識すべきだと思います。

今日はこの「SGLT2阻害薬」について考えてみます。 まず、グルコース（血糖）が細胞の中へ取り込まれるためには、糖輸送担体という蛋白質が必要です。

細胞膜が脂質での二重膜構造になっているため、水に溶けるグルコースは脂で守られた細胞膜を通過することができないからです。

その糖輸送担体の中には「GLUT（glucose transporter：促通拡散型糖輸送担体）」と「SGLT（sodium glucose co-transporter：Na共役能動輸送性糖輸送担体）」の2種類が知られています。

GLUTは細胞の外でグルコースの濃度が高い時に細胞の中へグルコースを取り込みますが、

SGLTはNa-Kポンプという装置でナトリウムと一緒にグルコースを取り込みます。エネルギーを使って濃度差に関係なく取り込むので、例えるならトイレの汲み取り機のようなものです。

そしてナトリウムと水は基本的にセットで移動しますので、SGLTで糖を取り込む際にはナトリウムと水も一緒についてくるということになります。これは糖質の摂りすぎでむくみをきたす一つの理由です。

少し脱線しますが、実はこのシステムは脱水の治療に応用されています。

すなわち、水分がカラカラの時にはただ普通に水を飲むよりも、適量の塩分と糖分を一緒に補給した方が効率的に水分が吸収されるということです。

これをドリンクにしたものが「ORS（Oral Rehydration Solution：経口補水液）」といい、”飲む点滴”と称されています。

話を戻しますが、GLUTとSGLTには様々なタイプがあり、それぞれGLUTはGLUT1～GLUT12まで、SGLTはSGLT1～SGLT6まである事が現時点でわかっています。

さらにSGLTの中では、その働きが特によくわかっているのはSGLT1とSGLT2です。

SGLT1はほとんどが腸粘膜に存在し、少し腎臓、心臓、気管などにあります。

腸と言えば、栄養の吸収と併せて「水分の吸収」という大きな役割を持っている臓器ですので、SGLT1はその中心的な役割を果たしていると言えるでしょう、

一方のSGLT2は腎臓、特に近位尿細管という部位にのみ存在しています。SGLT1と60%ほど構造が似ています。

通常グルコースは容易に外へ排出されないように腎臓から尿が作られ外に出て行くところの途中（すなわち近医尿細管）で再吸収され、基本的には尿中にはグルコースが漏れないシステムになっています。その役割を司っているのがSGLT2というわけです。

しかし糖尿病患者では血糖値が高くなり、尿中にもグルコースがどんどん押し寄せてきます。身体はSGLT2をフル稼働してグルコースを再吸収しようとしますが、やがて追いつかなくなり尿糖として出て行くようになるわけです。

「SGLT2阻害剤」はこのシステムを逆手にとって、尿中へあえてグルコースをもらさせることによって血糖値を上げないようにするという薬です。

よい糖尿病治療薬の条件としては

「早期から厳格に血糖コントロールできる」
「低血糖を起こさない」
「肥満・高インスリン血症をきたさない」

という3条件が言われていますが、

SGLT2はその3条件を満たすということで注目をされています。

また尿中へ糖を出すことで血糖値を上げさせないのでインスリン分泌も押さえ脂肪分解も促すことが判っています。



このように見ていくと「SGLT2阻害剤」、そんなに怖がらずに使えばいいじゃないか、と思われるかもしれませんが、注意すべき事はあります。

例えば最初に述べたように、SGLTの糖取り込みはナトリウムとともに動くシステムですので、

ナトリウムと一緒に動く水分も一緒に尿中へ排泄されるということで、脱水の副作用を起こす可能性が指摘されています。

ただ、そんな事にならないように人体には他の水分取り込みシステム（抗利尿ホルモン、アルドステロンなど）もちゃんと備わっているので、そのまますぐ脱水ということにはなりませんが、注意は必要です。

それからSGLT2とSGLT1は構造が似ているので、SGLT2を阻害し続けることで代償的にSGLT1の働きが高まるということも指摘されています（Abdul-Ghani MA, Defronzo RA, Norton L. Novel Hypothesis to Explain Why SGLT2 Inhibitors Inhibit Only 30–50% of Filtered Glucose Load in Humans
Diabetes October 2013 vol. 62 no. 10 3324-3328）。

SGLT1は腎臓にもありますので、折角SGLT2阻害でグルコースを尿で外へ出しても、長く使えば今度はSGLT1が頑張って尿糖を再吸収してしまうため、結果的に血糖値を下げる効果は弱まってしまうのではないかという懸念もあります。



そのような状況を俯瞰し、「SGLT2阻害剤」を使うべきか否かは慎重に判断していく必要があるわけです。

もう一つSGLT2阻害剤の使用に私が乗り気でないのは、それに代わる他の方法があるからです。

先に紹介した3条件、

「早期から厳格に血糖コントロールできる」
「低血糖を起こさない」
「肥満・高インスリン血症をきたさない」

これはまさに糖質制限のメリットそのものです。

しかも糖質制限はもともと身体に備わったシステムへなんら操作を加えることなく3条件を満たします。

人間本来の治る力を極力邪魔しないという事は常に心がけておくべき事です。

どんな薬物療法であれ、必ず副作用というものがあるわけですから、

その意味で、糖質制限に勝る薬物療法は存在しないと私は思います。


たがしゅう

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