意思表示できない人の主体的医療の在り方

主体的医療は自分の主体性が発揮できない認知症や意識障害の人にはどう適用されるでしょうか。

そうした人達でしばしば問題になってくるのが延命処置の是非です。

具体的には、脳卒中などで寝たきりで意思疎通困難となり口から食べさせると誤嚥を起こすリスクが高いという人に、胃瘻や中心静脈栄養などの栄養補給の代替経路をどうするかという問題です。

現実問題としてはこの状況では家族の意志が最大限尊重されているところがあると思います。 しかしそれでは当の本人の意志が尊重されないことになる、しかし本人意思はもはや確認できない、

だから事前に本人意思を確認する試みを適宜行っていきましょうという流れがあります。これをアドバンスドケアプランニング（Advanced Care Planning ;ACP）と言います。

ただそれでも事前に本人意思が確認できていることはむしろ少数派です。

そのため本人の意志度外視でおそらく望まぬ延命が繰り広げられているということも少なくないと思われます。

胃瘻を作れども寝たきり、表情もなく、1日に何度も痰を吸う必要があり、そうしていても時折熱発し、その度に絶食抗生剤点滴を繰り返して消耗していく…

そうした姿をいつもまざまざと見せつけられている私の立場から見れば、はたしてこれが本当に本人が望んでいることなのかということについて疑問に思います。

こうした人に対してそれでも主体的医療を展開しようとするためには、本人の推定意志を探るしかありません。こうなる前の本人であれば、はたしてどのように思うであろうか、ということを考えるのです。

しかしそもそも「先生にお任せ」し続けてきた人の推定意志を探るなんて不可能に近いことです。

可能性があるとすれば、一番長い時間苦楽を共にしてきた人物であれば、多くの場合それは家族になると思いますが、

その人なら理屈的にも一番本人の推定意志に近づけるはずです。

ところがここでもう一つ、日本人の文化的価値観の壁が立ちはだかります。すなわち多くの場合「患者を看取る勇気が持てない」ということです。

言い換えれば、「家族を見殺しにできない」という感覚を多くの人が抱くということです。

その背景には「他人の目が気になる」とか、「自分が見殺しにしたとか思われたくない」などという心理が文化的価値観に後押しされる形で働くことが影響していると思われます。

また、昔は病院での延命技術がそれほど発達していなかったので、

1960年代とかそれ以前の時代にはおよそ8割が亡くなる時には自宅で家族に看取られるという状況がありました。

ところが次第に病院での延命技術が進歩したり、救急車による臨時搬送体制が整備されたり、

医師主導となる「先生にお任せ」志向も手伝って、その後在宅看取りの割合は激減し、逆に9割近くが病院で亡くなる時代へと激変したのです。

その結果、起こってきたのが「死が身近なものではなくなった」ということです。

私は病院に勤める医師でしかも寝たきり患者を診る機会も多いので、一般の人よりおそらくは死を身近に感じています。

そして胃瘻や中心静脈栄養などの延命処置を行っている人の多くがどのような姿をしているのかもよくわかっているつもりです。

その経験を経て自分がもし意思表示できなくなった場合、口から食べられなくなった場合の意思表示を行うならば、一切の延命処置は行わず、症状の緩和のみを行なってほしいと私は思います。

「臭いものにはフタ」ということわざがありますが、

身近に感じられず病院という別世界に押し込みてきた「死」というものを忌避する習慣があまりにも長く続き過ぎたために、

誰もが死と向き合えず、死についてまともに考える機会の得られないまま、

死を直視できない世代が多数派の世の中となってしまったように思えます。


生き方のヒントを与えてくれるアドラー心理学の考え方で言えば、ここで必要になってくる考え方は課題の分離です。

本人の課題と家族の課題を混同してはなりません。意思表示できず口から食べられなくなった結果を請け負うのは家族ではなく、あくまでも本人です。

望まぬ延命は本人の主体性不在の状況で、家族が本人の課題と自分の課題を混同することによって生み出されていると私は思います。

そんな不要な悲劇を生まないようにするには、まずは可能な限り本人の推定意志を探る努力を怠らないこと、

それがどうしてもわからない場合は自然重視型の見送り方を基本におき、そこに適切な人為を加えるのがよいと私は考えます。

俗な言い方をすれば、原始時代の人の亡くなり方を想像しながら、それを現代版にアレンジするということです。

即ち胃瘻、経鼻胃管、あらゆる点滴を一切行わず、はたからみて苦しそうな時のみ必要に応じてモルヒネなどの人為的な緩和手段を用いるという見送り方です。

すなわちそれが私自身の生前事前意志と一致するということです。

主体的医療は医療の適切化にも寄与するものと私は考えています。


たがしゅう

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