糖尿病患者に糖質制限指導をすべきでない時

重度の糖尿病があり重度の認知症がある高齢患者さんを入院で担当しました。

私の病院では栄養士さんに掛け合った結果、

糖尿病患者さんには、糖質20%代までの糖質制限食を提供できる体制になりました。

この患者さんにも当院で実施可能な最大限の糖質制限食を勧めるべく、

初回診察の際に念入りに糖質制限の理論を説明しました。

患者さん御本人は認知症があり到底理解できる状況ではなかったので、

配偶者の方を中心に御家族へ糖質制限食の導入に理解を求め、御了解を頂きました。 どうしても抑えきれない食後高血糖はメトホルミンやSGLT2阻害薬などの併用でコントロールするよう試みました。

しかし、糖質制限導入直後、思わぬことが起こったのです。

なんと出された糖質制限食を全く口にされようとしないのです。

体格はやせ型です。お腹はすいているであろうに、そこにおかずがたくさん置いてあっても食べようとさえしないのです。

配偶者から「バナナとかなら食べると思います」との助言を受け、やむなく糖質制限食を解除、

半糖質制限食に切り替えてバナナも出すようにして、少しは食べるようになりました。

しかしちょっとしか食べなくても200mg/dLを優に超えてしまう血糖値に対して、

私は苦肉の策として少量の持効型インスリンとGLP-1作動薬の注射を加え、何とかその状況を緩和するよう試みました。


この診療経験から私が感じたことは２つあります。

ひとつは、認知症にまで至るような重症糖尿病は、

同時に重度の糖質中毒の状態に陥ってしまっているということ。

身体がやせていて明らかに栄養を欲している状況であるにも関わらず、

糖質主体の食べものしか味覚的に受け付けなくなってしまっているということです。

逆に言えば、糖質主体の食生活を是正しなければここまでの状況となり、しかもその変化は不可逆的となりえるという事もできると思います。

もうひとつは、空腹感という身体からのメッセージは、

脳に依存している要素が大きい可能性があるということです。

見ため明らかな低栄養状態なのに食欲が惹起されないのは生命の維持において致命的です。

消化管やら消化器やら空腹に関係している臓器が糖化で機能低下していてそうなっている可能性もありますが、

少なくとも表面的には認知症が全景に立っており、低栄養なのに食べないという原始欲求に従わない理不尽な変化を引き起こすとなれば、

脳の機能低下が関与している可能性が高いと私は考えます。

次第に半糖質制限食でも食べなくなり、仕方なく常食に戻しても、それでもあまり食べないという状況になってしまいました。

結果的に患者さん御家族の信頼を失うことにつながってしまったかもしれません。

目下、漢方薬も併用しながら食欲回復させられないか試行錯誤中です。


この症例を通じて糖質制限食の勧め方に関して、また新たに考えさせられることになりました。

たとえ重症の糖尿病であっても、医学的な糖質制限の適応があっても、

社会的に糖質制限の導入を控えた方がよいかもしれないケースもあるということです。

糖質制限の導入が本人家族にとって心理的な負担となることが予想されるケースにおいては、

半糖質制限食も含めて糖質制限食の導入を諦め、薬剤による疑似糖質制限で可能な限りの治療を行うより他にないかもしれません。

こうした人へは「Do no harm」の概念を拡げて考えた方がよさそうです。

即ち、糖質制限指導による害と薬剤副作用による害を天秤にかけて判断するということです。

前者が大きい場合は、糖尿病患者にあえて糖質制限指導をしないというのもひとつの選択肢となるように思います。

しかしそもそもこのような患者さんが生み出されないように、

糖質制限をベースとした予防の考え方を広めていくことが、

それ以上に大切なことだと私は思います。


たがしゅう

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